治疗脑卒中后吞咽障碍，“开窍利咽四步针法”启窍利咽

吞咽障碍是脑卒中后较为常见的并发症之一，是吞咽中枢受累或神经损伤导致吞咽的一个或多个阶段出现各种症状的一组临床综合征。患者多表现为饮水呛咳、进食困难、声音嘶哑和构音障碍等症状，发病率高达37%~78%。如吞咽困难长期存在，不仅会影响患者的营养状况，诱发营养不良、电解质紊乱等并发症，还会在进食过程中引发呛咳，增加吸入性肺炎的风险而危及生命，同时还会造成患者精神和心理上的压力，延缓患者的康复进程，严重影响患者的生活质量和生命安全。

张卫华系陕西省名中医、陕西中医药大学教授、国医大师郭诚杰学术传承人，从事针灸临床、科研和教学工作40多年，秉承郭诚杰的学术思想和医术，勤于思考，善于探索，创立了“开窍利咽四步针法”，取得了较好的临床疗效。

追本溯源，明晰病机

脑卒中后吞咽障碍根据其病症特点可归属于中医“中风”“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范畴，其病位在脑，累及舌、咽，与心、肾、肝、脾关系密切。常因脑府失养，神机失用，风、火、痰和瘀诸邪上蒙清窍，窍闭神匿，神不导气，痹阻舌窍而成吞咽不利、言语不清。

脑为元神之府，又为髓海，五脏六腑、气血精微均上注于脑。《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力……髓海不足……怠惰安卧。”说明髓海的充盈与否和机体的运动关系紧密。头位高气清，又为诸阳之会，脑之清窍易为病邪所蒙。叶天士在《温热论》中首次提出“浊邪害清”的学术思想，认为湿浊与热邪相结合，上蒸头部，蒙蔽清窍，清阳被遏而见神识昏蒙等症状。后世医家在其基础上认为，本病为痰浊、湿热、肝风与瘀血等邪壅遏脑络，蒙蔽清窍，神机失用而发。虽病位在脑，但症状却出现在舌、咽部，临床常见软腭、咽喉和舌肌运动障碍、吞咽困难及构音障碍等。咽为水谷之道，宗气上下通行之所，上连头部，内接脏腑，内有心、脾（胃）、肝、肾和三焦等多条经脉经过。《素问·阴阳别论》言：“一阴一阳结，谓之喉痹。”王冰注曰：“一阴肝与心包也。一阳胆与三焦也。四经者，有相火并络于咽喉，气热内结，结甚则肿胀，胀甚则痹，痹甚则不通而痰塞以死矣。”《素问·脉解》云：“所谓入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也。内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”认为此病本虚，当责之于肾虚精亏、元阳虚衰。宋代《圣济总录·喑俳》在描述“喑痱”时首次提出“肾脉侠舌本，肾气内夺，气厥不至舌本，故不能语而为喑”的理论，认为少阴经脉之气不能上至于舌，则不能言而为喑，经气上逆而不至于下，则下虚而为厥。张志聪《黄帝内经素问集注》载：“阳予之正，阴为之主，是阳气离阴而出于地，盛极于外，当复归而与阴相合，所谓入中为喑者，阳盛已衰，入中之气不足，则阴虚而为喑矣。”可见喑哑是因阳气已衰而致，但有阴虚少气之因。舌为心之苗，为司味之窍，声音之机，主要功能为感受味觉、协助咀嚼、吞咽食物和辅助发音。而舌肌的功能有赖于心血的濡养，脑卒中后局部经气不利，多有瘀血阻滞、舌肌失养则导致其功能失用。

张卫华认为，卒中后吞咽障碍属本虚标实之证，以精亏髓乏、元阳虚衰为本，风、火、痰和瘀邪痹阻脑窍为标，治当以醒脑开窍、通关利咽为法，兼顾调气助阳。经临床数十载的反复实践、验证，张卫华创立了治疗脑卒中后吞咽障碍的“开窍利咽四步针法”。

启窍利咽，分步针刺

“开窍利咽四步针法”依据本症病位在脑，累及舌、咽的特点，将现代头针治疗与病变局部取穴相结合，应用头针区带接续排刺、雀啄点刺法、苍龙寻珠法和刺络放血法等特殊手法刺激特定穴位，发挥醒脑启窍、通关利咽的作用，此法以中医的经络理论和西医的神经解剖生理机制为基础，凸显了精准选穴与精准治疗的现代康复理念。

第一步：头针区带接续排刺

顶颞前斜线（前顶至悬厘）下2/5、颞前线（颔厌至悬厘）和延髓体表投影区（枕后中线两侧各2cm，由枕外粗隆平行线起，向下引3cm的两垂线）均呈区带状，取穴时，患者取坐位，确定该区的两点和三线（两点即该区的起点和止点；三线即该区的中心线和两侧的边线，后者距该中心线0.3~0.5cm）。该治疗区为吞咽中枢功能投射区，针刺该区可改善迷走神经、舌下神经的兴奋性，增加皮质中枢对吞咽肌肉的调控，从而促进吞咽功能的恢复。

针刺方法：采用区带接续排刺法，常规消毒后，依据头针刺激区域的长度，取2~3根1.5寸（0.3mm×40mm）一次性毫针，先针刺该区域的中心线（第一针自头针治疗区的起点向止点方向平刺进针1.2~1.3寸，后第2~3针接续前一针向止点方向继续平刺，使各针形成一条相互连接的线段），再以同法针刺两侧线，此时的3条线构成了排刺。行小幅度快频率捻转（不低于180r/min），持续5~10s。再行飞法行气，一捻一放，两指展开，如凤凰展翅之状，并配合呼吸行气法，吸气时右转提针，引动经气，催气上行，速达病所，持续刺激1~2min，针感以头觉热胀痛为度，留针30min，期间每隔15min如法行针一次。

第二步：雀啄点刺咽后壁

雀啄点刺法即用针尖快速向治疗区域连续点刺，犹如燕雀啄食，此手法操作中要求做到准确、稳定、轻巧、速度快，以患者无痛或微痛为佳。咽为胃之关，水谷之道，有多条经脉通过，故此处多气多血，经气充沛，针刺治疗可激发局部经气活性。从现代医学看，咽后壁局部点刺可直接刺激吞咽反射的感受器，增加咽缩肌群灵活性，有利于吞咽反射弧的重建。

针刺方法：患者取仰卧位或坐位，张口，用3~4根棉签按压患者舌前2/3处，并嘱咐患者发“啊”音，当其口张至最大位时，用0.35mm×50mm一次性无菌针灸针或5号注射器针头向咽后壁黏膜快速上下连续点刺3~5下，以局部少量出血或出现呕吐反射为度，不留针。

第三步：苍龙寻珠探刺廉泉、旁廉泉

苍龙寻珠法即采用长针向深层缓慢针刺，边进针边体察针下感觉，当达到一定针感时停止进针。“苍龙”即长针，“寻珠”探寻应处之意。此手法要求术者缓慢进针，力在针尖，针随力入，重点在“寻”。廉泉穴为任脉之腧穴，又为阴维脉与任脉之交会穴，本穴具有利喉舒舌、消肿止痛之功。廉泉与旁廉泉穴位浅层分布有颌舌骨肌和吞咽相关肌群，深部有舌咽神经与舌下神经的分支，针刺可激活吞咽肌群与运动神经元活性，促进吞咽反射的重建，加速吞咽功能的恢复。

针刺方法：患者仰卧，头微仰位，常规消毒廉泉，取0.35mm×75mm一次性无菌毫针，针尖向舌根方向缓慢刺入，边进针边体察针下感觉，当手下沉重时停止进针，并行小幅度快频率捻转（不低于180r/min），持续15~30s，以局部酸胀、舌根部及咽喉部发紧为度。两侧旁廉泉向廉泉呈45°斜刺，操作方法同廉泉，留针30min，期间隔15min和起针前各行针一次。

第四步：金津、玉液点刺放血

刺络放血疗法为临床常用的一种治疗方法，自古以来证明具有较好的活血化瘀、疏经通络与清热解毒等作用。脑卒中后吞咽困难多有瘀血阻滞，金津、玉液位于舌下系带两旁静脉上，属经外奇穴，长于治疗舌强、喉痹和失语而等病症。《奇效良方》曰：“在舌下两旁紫脉上，是穴卷舌取之。治重舌肿痛喉闭，用白汤煮三棱针出血。”舌下二穴处布有下颌神经、舌下神经及舌深动脉和舌深静脉，刺络放血可促进局部血液循环，达到活血化瘀、通经活络、开利舌窍的目的。

针刺方法：患者取坐位，嘱患者舌上卷或用压舌板抵住舌身，右手持5号注射器针头与血管成30°~40°夹角快速刺入舌根与舌边静脉，使之留出少许血液，嘱患者吐出或用棉签搽拭血液。

验案举隅

【案一】李某，男，45岁，2018年9月14日初诊。主诉：左侧肢体偏瘫伴吞咽困难半个月。患者2018年8月29日在家劳作时突发头晕跌仆倒地，遂送至本地医院急诊，查头颅CT示：左侧基底节区脑梗死，住院期间予以抗血小板聚集、改善循环和管理血压等综合治疗，症状好转出院。目前遗留左侧肢体偏瘫及吞咽困难，饮水呛咳明显，进食多以松软流质为主。患者平素嗜食烟酒，有高血压病史6年，血压最高达190/105mmHg。刻下：左侧肢体偏瘫，口角咽斜，舌体僵硬，言语謇涩，口渴不欲饮，饮水呛咳，面色黧黑，舌暗红、边有瘀斑，舌下络脉曲张，苔黄腻，脉弦紧。查体：神志清楚，洼田饮水试验4级，左上肢肌力Ⅱ级，下肢Ⅲ级，肌张力基本正常。

诊断：西医诊断为左侧基底节区脑梗死、原发性高血压（3级，高危），中医诊断为中风（痰瘀互结证）。

治则：醒脑开窍，化痰祛瘀与通络利咽。

针刺取穴：开窍利咽四步针法穴位组配百会、血海（双）和丰隆（双），患肢：肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、环跳、梁丘、阳陵泉、足三里和太冲。

针刺操作：患者先取仰卧位，常规消毒，选取0.30mm×40mm和0.35mm×75mm毫针，按上述方法分别于左侧头针刺激区（在本区刺激三列而非传统的一条线）、咽后壁、廉泉与旁廉泉行开窍利咽四部针法，百会穴选取0.30mm×25mm毫针，快速飞针刺入，针尖刺透皮肤直达帽状腱膜，并行小幅度快频率捻转补法得气（不低于180r/min），以头顶局部有酸胀感为宜，环跳穴选取0.35mm×75mm毫针行苍龙寻珠刺法进行缓慢探刺，以电击感从穴位传至脚底部为宜；余穴针刺时患者取右侧卧位，消毒后，选用0.30mm×40mm毫针，行常规刺法，捻转得气，留针30min，期间间隔15min行针1次。针刺结束后，金津、玉液行点刺放血。隔日1次，10次为1个疗程。

治疗结果：经治疗2个疗程后，患者症状明显改善，语言较前流利，饮水、纳食再无呛咳，咽反射消失，洼田饮水试验2级。

【案二】王某，男，59岁，2023年2月22日初诊。主诉：右身无力伴吞咽困难40天，加重1周。1个多月前无明显诱因出现右侧肢体无力，口角㖞斜，言语謇涩，饮水呛咳，张口、咀嚼困难，遂由家人送至当地医院就诊，诊断为脑梗死，给予药物（具体用药不详）治疗，症状改善不明显。刻下：右侧肢体活动不利，口角㖞斜，舌体僵硬，言语不利，吞咽困难，流涎，饮水呛咳，食欲减退，二便正常，舌尖红、苔白腻，脉弦。查体：神清，精神差，语言欠利，右侧中枢性面瘫，口角咽斜，伸舌稍向右偏，右手手指屈伸不利，右侧肢体肌力4级，肌张力稍高，右侧下肢巴宾斯基征（+），洼田饮水试验5级。

诊断：西医诊断为脑梗死（恢复期），中医诊断为中风（风痰阻络证）。

治则：醒脑开窍，祛风化痰，通络利咽。

针刺取穴：开窍利咽四步针法穴位组配百会、风池（双）和丰隆（双），患肢：肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、八邪、梁丘、阳陵泉、足三里和太冲。

操作方法：同案一。隔日1次，10次为1个疗程。

治疗结果：经2个疗程治疗，患者症状明显改善，语言较前流利，饮水、纳食无呛咳，洼田饮水试验3级。治疗3个月后，患者生活基本自理。

按：案一、案二患者同为脑梗后并发吞咽障碍，临床表现为一侧肢体偏瘫，口角㖞斜，言语謇涩，饮水呛咳。案一患者面色黧黑，舌暗红、边有瘀斑，舌下络脉曲张，苔黄腻，脉弦紧，属痰瘀互结证，故治疗时配穴取血海、丰隆。血海为足太阴脾经之腧穴，能化气为血，可治疗血症诸疾；丰隆为足阳明胃经之腧穴，具有健脾化痰、和胃降逆的功效，是治痰要穴。案二患者口角流涎，食欲减退，二便正常，舌尖红、苔白腻，脉弦，属风痰阻络证，治疗配穴选风池、丰隆。风池为足少阳胆经与阳维脉之交会穴，能疏风清热、通利官窍，不管是对内风还是外风均具有较好的疏散作用，与丰隆穴相合，二者共起疏风化痰之功。“阳主动，阴主静”“阳化气，阴成形”，阳气是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾与发散等作用趋向的极细微物质和能量，具有温热、兴奋的特性。两案中患者均伴有偏身瘫痪，张卫华在治疗此类患者时常选取患肢阳经腧穴予以针刺，以达到振阳导气目的。同时，在针对脑卒中后患者局部经气不利，多有瘀血阻滞的特点，张卫华点刺金津、玉液放血以达到“菀陈则除之”的目的。此外，本类患者长期忍受疾病折磨，不仅加重了家庭负担，还饱受精神压力，在治疗过程中还需注重患者精神调控，将治病与治神相结合，治疗后患者应坚持适合自身的主动锻炼，家庭成员应给予更多的被动运动。并在日常生活中多与患者进行沟通与交流，共奏启窍利咽之效。

提示：本文内容所涉及针灸知识仅供参考，非专业人士请在中医指导下进行相关操作。

文：陕西中医药大学第二附属医院：马利波、李昂、符奇飞、王健、曹雪、胡瑶