中医名家颜德馨:治疗冠心病和心律失常经验

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冠心病治法

  中医名家颜德馨认为冠心病的基本病机为阳虚血瘀,本虚标实,凡诸多病因如禀赋虚弱、外感六淫、内伤劳累、七情失度、饮食失节、汗出太过、年老体弱等均可导致心阳受损,阴霾丛生,血脉不畅,瘀血内生,从而引发胸痹、心悸、心水等病证。在诊治冠心病的临床中,特别强调“有一分阳气,便有一分生机”,故轻则用薤白、桂枝以通阳,甚则用附子、干姜温阳,临床多取血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤合苓桂术甘汤、急救四逆汤同用,方可收事半功倍之效。

  理气活血法 心主血脉,是血液运行之主导。凡情志所伤,气机郁结,气滞日久,血流不畅,则脉络瘀滞,或久病入络,气滞血瘀,心脉瘀阻,均可发为冠心病心绞痛,证见胸痛阵作,或刺痛不休,或疼痛如绞,舌紫脉涩。颜德馨认为,凡见此证,活血化瘀,宜畅气机,升清降浊,为其首务,用王清任血府逐瘀汤最为合拍。本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成。用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀而通血脉,柴胡、桔梗与牛膝、枳壳同伍,一升一降,调畅气机,开通胸阳,行气而助活血。若心痛剧烈,酌加血竭粉、三七粉,和匀,每服1.5g,1日3次,或加失笑散、乳香、没药、麝香粉以开导经脉,活血定痛;血瘀较轻者则用丹参饮。

  活血化痰法 心居阳位,为清旷之区,诸阳受气于胸中,故凡素体心气不足或心阳不振,或终日伏案少动,致胸阳不展,气血运行不畅者,则外寒易乘虚而入,“两寒相得”,饮凝胸中,阳气失于斡旋。颜德馨常谓“阳气不到之处,即为寒饮留滞之所。”心阳不振,既可导致血脉瘀阻,又能引起津液失布,痰饮停滞,痰瘀痹阻心脉,胸痹、心痛之证作矣。冠心病的病机可用“阳虚阴凝“四字加以概括,所谓阳虚阴凝即为本虚标实,本为心气不足,阳失斡旋,标乃痰瘀凝滞,心脉痹阻。故临床凡见胸膺痞闷,或心痛彻背,甚则背部长寒,舌淡苔白而润,遵《黄帝内经》“心病宜食薤”之旨,法宗仲景,以瓜蒌薤白通阳为主,配以活血化瘀之药,选加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。其中菖蒲能引药入心经,缓解症状较为迅速。然饮为寒邪,得温则化,得寒则凝,欲求宣痹化饮,温通心阳,附子在所必用。酌加桂枝、附子等品,取“离照当空,阴霾自散”之意。

  补气活血法 因气虚气滞而致血瘀者,多见于老年或体弱病人,元气已虚,故胸中窒闷,疲倦乏力。颜德馨常用扶正达邪、疏通气机方法。认为用活血药能使症状缓解,但欲求改善心肌能力或控制其发作,须加用益气之品,才能稳固。故自拟正心冲剂,用葛根、川芎升发清气,用降香、决明子降浊泄气,一升一降,使清旷之区得以复原,生山楂配决明子可降脂降压,更用党参、黄芪、丹参、赤芍益气养血增强心肌能力,恢复心脏功能,即沈金鳖所谓“补益攻伐相间并进,方为正治”。 夏月之际常用李东垣清暑益气汤治冠心病。本方为补中益气汤去柴胡,加生脉散和苍术、泽泻、楂曲、葛根、黄柏而成,方以补中益气汤补气健脾,合生脉散益气复脉,佐黄柏、苍术清暑化湿。东垣云:“夏月服生脉散加黄芪、甘草,令人气力涌出。”可见本方治冠心病之奥义。

  温阳活血法 颜德馨常谓:“宗气贯于心脉而行气血,气虚则血滞,气盛则血行” “培补宗气,可使心脉充实而血行全身。而能担此重任者,当首推附子。”或曰:“附子为温肾阳之药,安能补心气乎。”颜德馨认为,仲景用通脉四逆汤治阴证厥逆,脉沉微细欲绝,取其伸发阳气,化凝复脉,本可效法。故凡见脉来虚弱,面色萎黄,胸闷心慌,心痛惊悸,则责之心阳不足,治当振奋心阳,附子为必用之药。一般而言,脉来缓慢,畏寒舌淡,为心之阳气不足,重用麻附细辛。本方原为《伤寒论》治太少两感之方,麻黄、附子皆有强心之效,细辛能止痛,其味皆辛,其性皆温,合用有同气相求之妙,合力于一处,使寒散阳复,心阳振奋。临床应用常酌加桂枝、干姜、黄芪、党参等于处方之中。若见心悸,脉虚数,舌红则责之于心之气阴不足,则加生脉散或天王补心丹,以益气养阴复脉并制约附子之燥热。其中麦冬一味,有强心之功,所谓“麦冬一味,有回天之力”,颜德馨最喜用之。若见心悸怔忡、自汗则偕龙骨、牡蛎入心,重镇安神,交通心肾,又制附子上潜之性。

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  心律失常治法

  颜德馨认为心之藏于脉者,气血耳,脉之舍于神者,也气血耳,心气是推动血行脉中之动力,心血是濡养神舍脉中之基宅,心律失常的病机离不开气血的变化,气血失常,扰乱心神,神不清明,则发惊悸怔忡。由于心神不宁是本病的基本病机,在治疗中,辅佐以养心安神或镇心安神之药,每可收到事半功倍之效。

  理气活血法 心律失常兼见胸闷,情志抑郁,两胁作痛,咽喉堵塞,女子或月经不调,乳房胀痛,舌红,苔薄,脉弦细结代。治以活血化瘀、疏肝理气。每取血府逐瘀汤合逍遥散加减。方中柴胡、苍白术、薄荷等疏肝理气;桃红四物汤活血安神,配以石菖蒲、生蒲黄意在活血安神;桂枝配黄连交通心肾、养心安神;枳壳、桔梗,两药相配,一宣一降,宣通气机,增强理气之效,气行则血行;若寐差,烦躁不安,加龙骨、牡蛎等镇心安神之品;若心悸较重,加灵芝、远志、龙齿,三者合用,以养心安神,对心律失常有较好疗效。

  活血祛痰法 心律失常时发时止,胸闷胸痛,痛势彻背,气促痰多,心烦易怒,胃纳不振,口干且苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑结代。化瘀用桃红四物汤及其化裁的血府逐瘀汤、四物安神汤(《万病回春》)、十四友汤(《太平惠民和剂局方》);化痰用二陈汤及其化裁而出的温胆汤、涤痰汤、导痰汤等。方中丹参、川芎、葛根活血化瘀,可缓解胸闷胸痛症状;苦参、夏枯草清心化痰,抗心律失常效显。若失眠甚者,加龙骨、牡蛎、琥珀等重镇降逆、宁心安神之品;若胸闷胸痛甚者,加瓜蒌、薤白、郁金等通阳泄浊、活血止痛;若头晕加石菖蒲、磁石;如血脂高者,加升麻、荷叶、姜黄、生蒲黄。

  益气补血法 心律失常症见面白少气,脉代而无力,自觉心中空虚,惕惕而动,此由心气内虚所致。治当益气安神,方用保元汤加酸枣仁、菖蒲、远志之类。如体质素虚,或产后未复,或继发于失血之后,症见脉来细弱,舌质淡红,口唇无华,夜寐不宁,此由心血衰少,血不养心所致。治当养血安神,方用归脾汤,人参养荣汤之类。若脉来或结或代,心惕不安,神疲乏力,此为营卫俱衰,治当阴阳并调,方用炙甘草汤加减。

  温阳安神法 心悸怔忡日久不愈,可使阳气衰惫,不能输布津液,运行血液,引起水液内停,血涩成瘀。各种心脏疾患发展的慢性阶段,阳气亏虚和血脉痹阻表现尤为突出,临床症见心悸怔忡,胸闷胸痛,畏寒神萎,四肢发冷,短气乏力,动则尤甚,大便溏薄,肢体浮肿,小便不利,脉沉迟而涩。治宜温阳通脉,化瘀安神,每取参附汤合补阳还五汤加减,方中附子乃补命门真火第一要药,其性雄壮彪悍,走窜十二经脉,既行气分,又入血分,与酸枣仁同用,温阳安神效显,佐以炙甘草,缓制其毒,党参、黄芪益气通脉;生地、川芎、当归、生蒲黄、石菖蒲活血安神;若兼失眠者,加茯苓、柏子仁、五味子;心烦易怒者,合桂枝甘草龙骨牡蛎汤;四肢厥冷者,加用茯苓四逆汤。

  补阴安神法 心律失常症见时悸时烦,心胸躁动,一经思考,则心悸不停,入夜难寐,此由心阴不足,心阳独亢,心神不宁所致,法当滋阴降火,安神宁心,宜天王补心丹合丹参饮出入,方中南北沙参、玄参、天麦冬清心养阴除烦;酸枣仁、柏子仁、茯苓安神定悸,配以丹参饮活血通脉;若其阴虚明显者,可配以六味地黄丸,偏火偏亢者,则佐以朱砂安神丸;心肾不交者,则加交泰丸。

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)


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