肝(胆)脾(胃)同调是指因肝(胆)脾(胃)在病理变化时常常相互影响,故在论治时多将其共同调理的一种治法,包含肝脾同调、胆胃同调、肝胃同调、胆脾同调等。《金匮要略》有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之论,后世医家在此治法的基础上多有发挥。如《临证指南医案》有“肝为起病之源,胃为传病之所”“醒胃必先制肝”“治肝不应,当取阳明”等论。可见肝(胆)脾(胃)之间的关系密切,临证常同治。现将笔者临证肝(胆)脾(胃)同调治验五则整理分享如下。
一、口苦案
牛某,男,43岁,2020年3月28日来诊。诉口干苦1年余,伴胃脘隐隐不舒,时恶心,心烦,夜眠差,纳可,二便正常。舌暗红,苔白,脉细滑。
方用柴胡温胆汤、封髓丹合瓜蒌牡蛎散加减:柴胡15克,黄芩10克,姜半夏10克,陈皮10克,茯苓15克,枳壳10克,竹茹15克,龙胆草3克,天花粉15克,黄柏10克,砂仁6克,生牡蛎(先煎)30克,炙甘草10克。5剂,水煎服,日1剂,分2次温服。
服药5剂后,患者诉口干苦明显减轻,守上方加茵陈、石斛等,共进20剂后口干苦消失。
按:口苦多责胆火,本案迁延1年难愈,当有肝中相火浮越,且伤及脾胃,故出现恶心、胃脘不舒。柴胡温胆汤清胆火、和脾胃,封髓丹藏相火,瓜蒌牡蛎散以清肝生津。
二、胸痹案
杨某,女,43岁,2020年6月30日来诊。诉胸闷疼痛1月,伴胸背部疼痛,倦怠乏力,动则汗出,口苦,心烦,纳差,夜眠一般,二便正常。舌暗红,苔白中心微黄,舌下脉络迂曲,脉细滑。
方用升阳益胃汤合丹参饮加减:黄芪30克,党参12克,炒白术12克,黄连3克,法半夏10克,甘草6克,陈皮10克,茯苓15克,泽泻15克,防风10克,独活6克,羌活6克,柴胡10克,白芍10克,丹参15克,降香6克,砂仁(后下)6克,葛根15克,桑叶10克,生龙骨(先煎)30克,生牡蛎(先煎)30克。7剂,水煎服,日1剂,分2次温服。
服药7剂后,患者诉胸痛未作。随访未再作。
按:胸痹病位多在上焦,常有实邪痹阻,如痰、瘀、热等。本案以胸闷痛为主症,以乏力、汗出、口苦、纳差为兼症,病位以中焦为主,当为肺气不足、肝郁脾虚、瘀痰阻络、虚实兼杂之证,故以丹参饮化瘀,升阳益胃汤益肺脾、疏肝和脾。
三、眩晕案
韩某,女,57岁,2020年6月30日来诊。诉头昏、头闷3年余,加重1周,伴精神困乏,胃脘嘈杂,时反酸,口干,夜眠可,二便正常。舌淡红,苔薄白,脉沉细。
方用《临证指南医案》中风篇包氏医案方加减肝胃同治:红参10克,茯苓15克,清半夏10克,白蒺藜15克,枸杞12克,菊花10克,海螵蛸15克,浙贝母6克,石斛10克。5剂,水煎服,日1剂,分2次温服。
服药5剂后,患者诉头昏较前减轻,胃脘嘈杂、反酸亦明显减轻,但时觉腹胀,守上方加木香10克、砂仁6克。10天后,诉头昏、头闷遇劳累时有发作,但程度较前明显减轻,胃脘已无明显不适,夜眠差,守原方减去治胃脘不适的药,加枣仁、当归、白芍等养肝血之药。后随访头昏、头闷已愈。
按:眩晕一病,有从脾论治,有从肝论治,有肝脾(胃)同治。本案眩晕以胃脘不舒为主要兼证,但脉见沉象,精神疲乏,且反复发作,知是脾(胃)不足兼有肝肾不足之故,考虑用《临证指南医案》中风篇包氏医案方,以红参、茯苓、清半夏健脾和胃,以枸杞补肾,以白蒺藜、菊花平肝。
四、耳鸣案
赵某,女,42岁,2024年4月2日来诊。诉耳鸣2月余,伴耳部有闭气感,咳嗽、咳吐白痰、咽痒,口干苦,乏力,纳差,大便偏干。舌淡红,苔薄白,脉细弦。
方用小柴胡汤合升降散、止嗽散加减胆胃同治:柴胡15克,姜半夏12克,黄芩10克,党参10克,甘草6克,蝉蜕6克,僵蚕10克,姜黄10克,酒大黄3克,荆芥6克,白前10克,百部6克,陈皮10克,紫菀10克,木蝴蝶6克。5剂,水煎服,日1剂,分2次温服。
5天后复诊,患者诉耳鸣基本消失,闭气感明显减轻,咳嗽止,精神可。故守原方减去止嗽散,先后合入通气散、宣痹汤、当归芍药散,共进15剂。随访耳鸣已愈,未再发作。
按:耳鸣证,有虚有实,亦有相间,实则多责胆、胃,虚则多责肝、脾、肾。本案耳鸣,先有外感之邪,复加内郁(胆胃)之气。初诊兼有咳嗽,表邪未解,故以小柴胡汤合止嗽散为主,合入升降散以升清气、降胃气。复诊表邪已解,故去止嗽散,合入通气散以行肝气,宣痹汤以祛邪郁,当归芍药散以调肝脾,故而取效。
五、脘痞案
王某,女,75岁,2024年1月2日来诊。诉胃脘痞满不舒甚则疼痛半年,加重1周。胃脘畏凉,恶心、口苦,心烦,纳差,头昏、头闷,夜眠差,二便正常。舌暗红,苔白,脉细滑。
方用四逆散合藿朴夏苓汤加减:柴胡10克,白芍15克,枳实7克,厚朴10克,木香10克,川楝子10克,黄芩10克,清半夏10克,藿香10克,豆蔻(后下)7克,山药20克,鸡内金10克,茯苓15克,甘草6克,干姜7克,延胡索10克,天麻10克,菊花10克,郁金10克。5剂,水煎服,日1剂,分2次温服。
5天后复诊,患者诉胃脘痞满感明显减轻,疼痛未作,口苦减轻,不恶心,饮食增加。守上方微调续进21剂,胃脘无明显不适。
按:脘痞一症,多虚实寒热错杂,本案除寒热错杂外,兼有肝气郁滞、湿邪内阻。故以四逆散加行气之品解郁气,以藿朴夏苓汤化湿和胃,总以调和肝脾胆胃之剂为主。
提示:文章内容及配方仅为普及中医知识,仅供专业中医人士思路参考学习,不作为处方,不构成任何之建议、推荐或指引。如有需要请在医生的指导下辩证使用,请勿盲目试药。
文:陕西省商洛市中医医院:雷辉